​如何理性看待药占比

如何理性看待药占比

来源：中国医疗保险 杨艳

“药占比”是当前深化医改中一个热度颇高的词汇，也是让人高度关注的问题。回看“药占比”政策的设计初衷，是为了规范医疗机构及医务人员合理用药。然而，降低“药占比”能否有效促进合理用药？单纯地追求美丽的“药占比”会为医疗行业带来什么样的改变？

针对这些问题，2018年1月24日，《中国医疗保险》杂志社在京举办青年药政论坛（第十一期），邀请来自政府部门、行业协会、医保经办、医疗机构、研究机构等多位嘉宾，一起回看“药占比”政策，对政策背景、实施成效及其影响全方位地解读和探讨。

过高的“药占比”，揭示了我国医疗行业哪些问题？

“药占比”这个问题看似很简单，但是背后所反映出来的问题确实比较严重。

一是我国药品使用尚不规范，部分药品价格虚高。这些年，在医疗机构，部分医生不按病情给患者开药、开大处方的现象屡见不鲜。特别是近来屡屡诉诸报端的一些“神药”，看不好病，也吃不死人，什么病都能用，带金销售情况也较为严重。这些药单价虽然不太贵，但消耗总量实在惊人。尽管现在严厉打击药物滥用情况，情况也有所改善，但问题仍很严重。

二是我国医疗服务价格总体偏低，医生劳务价值未能充分体现。由于医疗服务价格低，在医疗服务收入里的医生劳务收入也偏低。因此相对来讲，药品价格就显得偏高。比如做一台手术，耗材和药品占的比重较高，而诊察、治疗、手术、护理等人工服务费用价格低廉，费用占比较低。同时，低廉的人力服务价格带来医生的药品“搭售”，通过药品回扣来“弥补、修正”薪酬体系的谬误。

三是患者用药习惯已经养成，存在明显浪费。很多国内患者存在一种心态，日常喜欢自行储备药品，而且到医院看病时，无论是否有必要，都希望医生开药，以求心里踏实。因为缺少医药方面的基本知识普及，很多患者已经形成了错误的用药习惯，经常出现普通感冒患者主动要求静脉注射等不正常的用药现象。

四是前期改革措施未见显著成效，医药分开任重道远。这些年，为了控制药品费用，我国实施了很多项改革措施，然而却一直未能触及最核心的人事制度、薪酬体系和药品利益关系。所以在实践中，这些改革措施一直没有达到理想的效果，有些政策可能还会间接造成药品价格的上涨或成本增加。

“药占比”的限令， 能带来合理的医疗行为么？

以控制“药占比”的办法对付“开大处方”等“过度治疗”，看起来是个很不错的主意。然而，理想很丰满，现实很骨感。合理的医药行为会产生合格的药占比，但合格的药占比不一定带来合理的医疗行为。

首先，“药占比”是一个结果，不是原因，它确实反映了我国医疗行业的一些问题，但不是造成医疗行业一系列问题的罪魁祸首。“药占比”作为一项指标，是事物客观的一种反映，而任何一项指标都有它的局限性，也有扭曲或失真的表象。如果我们过分强调或关注某一项指标，可能会造成假象，并带来相反的结果。比如三聚氰胺，从化学结构来看，其氮的含量非常高，100克的三聚氰胺里有67克氮。当我们以牛奶的含氮量作为检测指标时，在牛奶里加入三聚氰胺后，指标会变得非常完美。因此如果把牛奶质量与含氮量划上等号，就可能导致一些不法企业为了达标而在牛奶中加入三聚氰胺。反过来看，将三聚氰胺加入牛奶以提高含氮量原本是作为提高牛奶质量的有效发明，但是正因为我们过度关注含氮量的指标，则带来相反的结果。同样，“药占比”政策也面临相同的问题：当各级卫生行政部门把降低“药占比”作为医疗机构一项重要的考核指标，并采取强硬的管控措施时，不仅不能解决医疗领域现存的问题，反而使医院的医疗行为陷入扭曲，并影响到患者的基本利益。

其次，“药占比”一刀切的管理模式失之于简单，导致地方为达成考核指标而采取“治标不治本”的行政手段。由于医疗行为的复杂性，科学化的管理和柔性的考核政策很难在地方得以落实。加上地方工作任务“军令状”压力大，为达成“药占比”的考核目标，地方就会优先选择“治标不治本”强硬行政手段。但是用行政的手段进行控制就像“饥饿减肥”一样，虽然立竿见影，但不持久，而且还会反弹。

再次，将药占比的指标弄得好看并不难，因为应对药占比的方法无非是两个思路，加分母、减分子。如果作为药品收入的“分子”不变，而扩大检查费用、服务收费等“分母”，这样“药占比”同样也能降下来。类似这种“拆东墙补西墙”做法，非但没有让百姓的就医负担减轻，看病费用的攀升现象反倒时有发生。

最后，我们医改的目标并不为简单地追求一个好看的“药占比”。我们应该认清医改的方向和核心目标，并采用多元化、全方位的手段努力实现医改的目标。

“药占比”之思考和启示

在剖析“药占比”政策利弊之后，我们对于很多其他政策的制定也应该有一些反思。我们在考虑政策直接带来某种效益的同时，也需要充分考虑中国的国情特点和这些政策可能产生的后果。

一是中央制定政策时不应当把结果当作是手段。合格的药占比是合理用药的结果。我们要建立的是规范合理用药的机制，如果仅依照这个结果“唯指标化”地去设计考核政策， 就会产生扭曲的激励效应，可能会导致一些不择手段或者不计代价的行为。

二是政策应具有比较强的可操作性，否则在落地时就会产生很大的问题。不仅不会带来积极的效果，还可能造成不良的后果。

三是政策制定要充分考虑中国的国情特点和社会环境。我们在推进改革的过程中，国外哪些经验可以参考，还要充分考虑中国的实际情况，有些指标在不同国家之间是没有可比性的。回看“药占比”政策，中国的国情特点也是导致我国药占比偏高的因素之一。如医药文化、统计口径、医保政策等。

四是管理对象的应对能力。比如中国公立医院的管理者，他们都非常聪明。如果政策要求与现有的实际管理方法冲突较大，管理者也会想一些办法巧妙应对，导致某些政策目标很难实现。总体来看，中国的公立医院仍处在较为强势的地位，尚缺乏竞争力。我们可以看一下控制“药占比”对创新药使用的影响。医院存在不合理的激励机制，导致医生不合理用药的动力过强。在国外，15%的药占比管控下，各种创新药都能纳入进来，而我国药占比30%，创新药却因此政策被阻挡在外。医生情愿开某些“神药”，也不愿意开临床治疗必需的创新药。由于强势的地位，医院不会担心不合理的处方会失去患者，而患者为了救命，也只能自费购买那些高价的创新药。

因此，我们在设计政策或者制订规则的时候，要着重建机制、立规矩，而且要建立长效的机制，不是设指标，也不是简单进行短期考核。要建立一个充分竞争的医疗服务市场，促进医疗机构规范地提供医疗服务、合理用药；形成医生自由流动、自由开业执业的人力资源市场和薪酬体系，建立医生和医院的行业自治体系及执业规范；当然，更重要的是积极发挥好政府的主导作用，全面加强对医疗机构运行、服务行为和质量的监管，建立市场推出机制。这样才能真正从根本上解决规范合理用药的问题。

特别鸣谢

西安杨森

第一三共（中国）

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